KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY

  

  Proszę o przyjęcie mojego dziecka ..................................................................

ucz. klasy...............do świetlicy Szkoły Podstawowej Nr 4 im. Stefana Batorego w Zamościu

 w  roku szkolnym ................................................

DANE OSOBOWE DZIECKA

Imię i nazwisko dziecka  ………………………………………………………………. klasa ………………………

Data urodzenia …………………………..

Adres zamieszkania ……………………………………………………………….

Imię i nazwisko matki/ opiekunki ……………………………….nr tel. ………………….

Imię i nazwisko ojca / opiekuna  ……………………………….nr tel. ………………….

      Informacje o dziecku / usposobienie, zachowanie, ulubione zajęcia, zainteresowania,  problemy zdrowotne oraz inne ważne informacje/:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Zamość, dn. ……………………….                                                      czytelne podpisy

                                                                              rodziców/opiekunów prawnych

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

UPOWAŻNIENIE

   Do odbioru mojego dziecka ……………………………………ze świetlicy szkolnej

upoważniam następujące osoby:

1.  …………………………………………………  nr tel. ……………………………………

2. ………………………………………………….   nr tel. ……………………………………

3. ………………………………………………….    nr tel. ……………………………………

 

Zamość, dn. ……………………….                                                      czytelne podpisy

                                                                            rodziców/opiekunów prawnych

 

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

OŚWIADCZENIE

Moje dziecko ……………………………………… może samodzielnie wracać do domu:             

w poniedziałek  o godz. …………………… 

wtorek  o godz. …………………………

środa  o godz. ………………………….    

czwartek  o godz. ………………………

piątek  o godz. ………………………...

   Przyjmuję na siebie całkowitą odpowiedzialność prawną z tytułu samodzielnego wyjścia dziecka do domu. Biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo, zdrowie i życie mojego dziecka.

Zamość, dn. ……………………….                                                     czytelne podpisy

                                                                                rodziców/opiekunów prawnych

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………